腦病患者信息調(diào)查表
發(fā)布時間：2011-05-27瀏覽次數(shù)：
腦病患者調(diào)查表
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姓名 |
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年齡 |
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性別 |
男、女 |
電話 |
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地址 |
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郵編 |
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患者癥狀及程度（根據(jù)患者實際情況，在相應(yīng)的表格中打“√”） |
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癥狀 |
程度 |
癥狀 |
程度 |
癥狀 |
程度 |
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輕 |
中 |
重 |
輕 |
中 |
重 |
輕 |
中 |
重 |
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記憶力下降 |
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四肢麻木 |
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個性改變 |
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智力減退 |
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乏 力 |
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對人淡漠 |
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反應(yīng)遲鈍 |
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思維紊亂 |
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不理智 |
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動作遲緩 |
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語音不清 |
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煩燥易怒 |
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步態(tài)不穩(wěn) |
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語無論次 |
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多 疑 |
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頭 暈 |
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寡言少動 |
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焦 慮 |
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眼 花 |
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精神不振 |
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失 眠 |
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耳 鳴 |
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流 涎 |
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嗜 睡 |
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聽力下降 |
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嗆 咳 |
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多 夢 |
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定向失調(diào) |
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顫 抖 |
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大小便失禁 |
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消 瘦 |
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抽 搐 |
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偏 癱 |
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其他癥狀 |
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CT或MR (核磁共振) 檢查診斷 |
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曾診斷為 |
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曾用藥 |
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用藥 情況 |
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服藥后癥狀改善程度 |
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產(chǎn)品滿 意程度 |
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補(bǔ)充說明 |
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患者評估 |
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